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ENDEREÇO :
BAIRRO:
 CIDADE:
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 TELEFONE:
 FAX:
EMAIL:
 CNPJ / CPF:
Desejo Receber Retorno Por:
IDADE:
 SEXO:
DADOS DO VEÍCULO
FABRICANTE:
 MODELO:
ANO FABRICAÇÃO:
ANO MODELO:
Zero Km ?
Alienamento

Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
      Sim      Não
Que seguradora ?

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
      Sim      Não
Que tipo ?
VALOR DO BEM:
 DANOS PESSOAIS:
 DANOS MATERIAIS:
ACIDENTES PESSOAIS:
 PARCELAMENTO:
PRINCIPAL CONDUTOR:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 IDADE:
UTILIZAÇÃO:
 HÁ QUANTOS DIAS SAIU DA AGÊNCIA (0 KM):
COBERTURA DESEJADA:

COLISÃO, INCÊNDIO E ROUBO
INCÊNDIO E ROUBO
COLISÃO E INCÊNDIO
COBERTURAS ADICIONAIs  (opcional) : R$:
RESP. CIVIL DANOS MATERIAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS CORPORAIS (TERCEIROS)
ACID. PASSAGEIROS (MORTE/INV. PERMENENTE)
ACESSÓRIOS: RÁDIO, TOCA FITAS ETC.
EQUIPAMENTOS: CARROÇARIAS E SIMILARES
ASSISTÊNCIA 24 HORAS (PANE/ACIDENTES)
OUTRAS COBERTURAS:

OUTRAS INFORMAÇÕES:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
CPF:
 Data nasc.
(dd/mm/aa):
 Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):
ESTADO CIVIL :
GRAU DE ESCOLARIDADE:
PRIMEIRO GRAU     SEGUNDO GRAU      SUPERIOR
PROFISSÃO:
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À SUA RESIDÊNCIA ATUAL:

QUITADA
FINANCIADA
DO SEGURADO
DE OUTROS RESIDENTES
ALUGADA, OUTRAS
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:

EM CASA
NO TRABALHO
NA ESCOLA
NENHUM LUGAR
VOCÊ TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE     RESIDE EM CIDADES DIFERENTES      NÃO TRABALHA
DISTÂNCIA DE CASA AO TRABALHO, SÓ IDA
( RESPONDA MENOS DE 5 Km SE NÃO TRABALHAR )
- DE 5 Km     ENTRE 5 E 15 Km      + DE 15 Km
QUILOMETRAGEM ANUAL
- DE 12.000 Km/ano     + DE 12.000 Km/ano
O VEÍCULO É ENTREGUE A TERCEIROS QUE NÃO OS CONDUTORES RELACIONADOS ADIANTE, MESMO QUE ESPORADICAMENTE ?
Sim      Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
NOME DO CONDUTOR 1:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 2:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 3:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:
NOME DO CONDUTOR 4:
HABILITADO
DESDE:
 SEXO:
Masculino     Feminino		 DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
 CPF:


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